การค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหา Roct cause Analysis (RCA)
............................
RCA เชิงรุก
คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่าง ๆ ในขบวนการ ทำงานและออกแบบระบบงานโดยมีสมมติฐานว่า ความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้
RCA เชิงรับ
คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุไม่พึงประสงค์ หรือ เกือบพลาดเกิดขึ้น เพื่อกำหนดแนวทางป้องกัน ลดความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำ
แนวทางการทำ RCA
1. มุ่งที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่ตัวบุคคล
2. เจาะลึกสาเหตุ โดยถามว่า “ทำไม” ซ้ำแล้วซ้ำอีก
3. ค้นหาการเปลี่ยนแปลงที่เป็นไปได้
4. ผู้นำและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์
เทคนิคการทำ RCA
1. จัดตั้งทีม และแผนการปฏิบัติงาน
2. ระบุปัญหา เกิดอะไรขึ้น อะไรที่เกือบจะเกิด
3. ศึกษาปัญหา เก็บข้อมูลคำบอกเล่า หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานเอกสาร
4. ค้นหาสาเหตุเบื้องต้น เก็บข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุเบื้องต้น (ใช้บันทึก RCA)
5. ค้นหา Root cause ทำไมถึงเกิดสาเหตุเบื้องต้นนั้น
6. สรุปบัญชี Root Cause
7. ยืนยัน Root Cause จริง โดยถามว่าถ้าจัดการตรงสาเหตุนี้แล้วแญหาจะหมดไปหรือไม่ สาเหตุรากไม่ควรเกิน 4 อย่าง ถ้าเกินควรรวมเข้าด้วยกันเพื่อสะท้อนสาเหตุเชิงระบบ
8. ออกแบบ ดำเนินการปรับปรุง ติดตามผล
FMEA ป้องกันไว้ก่อน : Failure mode and Effect Analysis
FMEA คือ วิธีการที่เป็นระบบในการค้นหาและป้องกันปัญหาที่จะเกิดขึ้น เป็นการมุ่งไปที่การป้องกัน โดยไม่รอให้เกิดประสบการณ์ที่เลวร้ายขึ้นก่อน ซึ่งจะทำให้ระบบมีความเข้มแข็งมากขึ้น และเกิดความผิดพลาดน้อยลง เหมือนการทำRCA เชิงรุก
ขั้นตอนในการทำ FMEA
ขั้นที่ 1 กำหนดขอบเขตของ FMEA ควบคู่ไปกับการกำหนดนิยามของกระบวนการที่จะศึกษา
ขั้นที่ 2 การจัดตั้งทีมซึ่งมีลักษณะสหสาขาวิชาชีพ มีผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้อหาและ facilitator
ขั้นที่ 3 เขียนแผนภูมิบรรยายกระบวนการ
3.1 เขียน flow diagram แสดงกระบวนการตามลำดับขั้นที่ปฏิบัติ
3.2 ถ้ากระบวนการมีความซับซ้อนมากให้ระบุส่วนที่จะเป็นจุดเน้นเพื่อให้จัดการได้ง่าย
3.3 เขียนกระบวนการย่อย
ขั้นที่ 4 ทำ Hazard Analysis
4.1 จัดทำรายการ Failure Mode ความเสี่ยงหรืออันตราย วิธีการต่าง ๆ ที่จะเกิดความบกพร่อง/ล้มเหลวในกระบวนการย่อย ทำให้ไม่อาจบรรลุผลลัพธ์ที่ต้องการ
4.2 พิจารณาความรุนแรง (severity) และโอกาสที่จะเกิด (probability)
4.3 ใช้ Decision Tree เพื่อเลือก Failure Mode ที่มีความสำคัญมาวิเคราะห์ต่อ
4.4 หาสาเหตุของ Failure Mode ที่เลือกไว้ (ใช้หลักการเดียวกับ RCA)
ขั้นที่ 5 พิจารณาปฏิบัติการป้องกันและตัววัดผลลัพธ์
5.1 ตัดสินใจว่าจะขจัด ควบคุม หรือ ยอมรับ สาเหตุของ Failure Mode
5.2 พิจารณาตัววัดผลลัพธ์ที่จะใช้วิเคราะห์และประเมินผล
5.3 กำหนดผู้รับผิดชอบที่จะดำเนินงาน
5.4 นำเสนอให้ผู้บริหารระดับสูงให้ความเห็นชอบ
ขั้นที่ 6 ดำเนินการตามกระบวนการ PDCA
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น