F-IMT-003 หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล

F-IMT-003

หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล

เขียนที่.......................................................

วันที่...............เดือน.............................พ.ศ....................

            ข้าพเจ้า(นาย,นางนางสาว)..................................................................................................................................................

[เป็นผู้ปกครองโดยชอบธรรมของ ด.ช.,ด.ญ..............................................................................................................................(กรณีผู้ป่วยเป็นเด็ก) ได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย เมื่อวันที่............เดือน....................พ.ศ.................     ถึงวันที่.............เดือน........................................พ.ศ...................... ยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา เพื่อ

            [  ] ประกอบการรักษาพยาบาล

            [  ] ประกอบเป็นหลักฐานทางกฎหมาย

            [  ] อื่น ๆ (ระบุ)...............................................................................................................................

            โดยข้าพเจ้าได้แนบหลักฐาน บัตรหรือสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/บัตรข้าราชการของผู้ยินยอมให้เปิดเผยประวัติมาด้วยแล้ว

    (ลงชื่อ)…………………………………..ผู้ให้ความยินยอม

 (…………………………………..)

(ลงชื่อ)…………………………………..พยาน

 (…………………………………..)

(ลงชื่อ)…………………………………..พยาน

 (…………………………………..)

หมายเหตุ            ถ้าผู้ยื่นคำร้องเขียนหนังสือไม่ได้ ให้พิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐานในช่องลงชื่อ

                        เอกสารฉบับนี้จะต้องใช้เอกสาร แบบคำขอและขอสำเนาเวชระเบียนเพื่อการต่างๆ