วันจันทร์ที่ 9 พฤษภาคม พ.ศ. 2554

ระบบบริหารความเสี่ยงโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย

ระบบบริหารความเสี่ยงโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย
.............................

     I.        นโยบาย
-       ทุกหน่วยงานให้บริการโดยคำนึงถึงความปลอดภัยของ ผู้รับบริการและเจ้าหน้าที่
-       ทุกหน่วยงานมีบัญชีรายการความเสี่ยง  และมาตรการจัดการความเสี่ยงที่สำคัญ
-       หัวหน้าหน่วยงานมีบทบาทเป็นผู้จัดการความเสี่ยงของหน่วยงาน
   II.        ความรับผิดชอบ
1)คณะกรรมการบริหารคุณภาพ
-  ทบทวนนโยบายและแผนดำเนินการบริหารความเสี่ยง
-  พิจารณาคำร้องเรียน และการเรียกร้องค่าเสียหาย
-  ส่งเสริมให้มีการบริหารความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพ
-  ส่งเสริมให้เกิด การสร้างวัฒนธรรมปลอดภัย อยู่ในกิจกรรมปกติประจำวัน
-  ประเมินผลการดำเนินการบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาลปีละ  1  ครั้ง
2)ผู้จัดการความเสี่ยง
-  ประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล
-  รวบรวม วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงและนำเสนอต่อคณะกรรมการบริหารทุก 3  เดือน
-  ให้คำปรึกษา แนะนำ แก่หัวหน้าหน่วยงาน เกี่ยวกับกิจกรรมบริหารความเสี่ยง
-  ให้ความรู้และสร้างความตระหนัก  เรื่อง  การบริหารความเสี่ยงแก่บุคลากร
3)         หัวหน้าฝ่าย/หัวหน้างาน/ประธานกรรมการทีมประสาน
-  วางระบบบริหารความเสี่ยง ค้นหา วิเคราะห์ และจัดทำบัญชีความเสี่ยง ของหน่วยงาน จัดทำมาตรการการป้องกันและจัดการที่ชัดเจนในประเด็นความเสี่ยงที่สำคัญๆ
-  ประเมินผล ติดตาม วิเคราะห์แนวโน้ม ความเสี่ยง และปรับปรุงบัญชีความเสี่ยงอย่างน้อยปีละ  1  ครั้ง
-  มีการสื่อสารในหน่วยงาน ให้เจ้าหน้าที่มีความเข้าใจในประเด็นเสี่ยงที่สำคัญ ส่งเสริมให้เกิดการสร้างวัฒนธรรมปลอดภัย อยู่ในกิจกรรมปกติประจำวัน
-  ประเมินประสิทธิภาพของระบบบริหารความเสี่ยง การดักจับความเสี่ยง  การแก้ไขปัญหา  การหาสาเหตุราก  สาเหตุเชิงระบบ  แนวทางป้องกันและลดความสูญเสียที่วางไว้มีประสิทธิภาพหรือไม่
4)        เจ้าหน้าที่
-  เรียนรู้เรื่องความเสี่ยงของหน่วยงานและโรงพยาบาล ปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน
ความเสี่ยงที่กำหนด
-  รายงานอุบัติการณ์และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น
-  เสนอแนะแนวทางการป้องกันความเสี่ยง ร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆในการป้องกันความเสี่ยง
 III.        คำจำกัดความ
1.     ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะประสบกับความสูญเสีย หรือสิ่งไม่พึงประสงค์ โอกาสความน่าจะเป็นที่จะเกิดอุบัติการณ์
2.     อุบัติการณ์ (incident) หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย,จิตใจ,ชื่อเสียง,ทรัพย์สิน สิ่งแวดล้อม  ก่อให้เกิดความไม่พึงพอใจ คำร้องเรียนหรือการฟ้องร้อง
  อุบัติการณ์ที่เกิดกับผู้ป่วยรายแรก คือ ความเสี่ยงที่จะเกิดอันตรายกับผู้ป่วยรายอื่นๆ
3.     เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) คือ อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ครอบคลุมถึงการเกิดโรค ภาวะแทรกซ้อน การบาดเจ็บ ความทุกข์ทรมาน ความพิการ และการเสียชีวิต
     และอาจจะเป็นอันตรายทางด้านสังคม หรือจิตใจ
4.     sentinel event คือ ความเสี่ยงที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายขั้นรุนแรง ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสำคัญสูง
5.     เหตุเกือบพลาด (near miss )คือ การกระทำหรือละเว้นการกระทำซึ่งอาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิดอันตรายเนื่องจากความบังเอิญ การป้องกัน หรือการทำให้ปัญหาทุเลาลง
6.     วัฒนธรรมความปลอดภัย (safety culture) คือคุณลักษณะขององค์กรในด้านความปลอดภัยดังนี้
(1) การรับรู้ถึงธรรมชาติขององค์กรที่มีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความผิดพลั้ง
(2)ลักษณะองค์กรที่ไม่มีการตำหนิกัน บุคลากรสามารถรายงานความผิดพลั้ง โดยไม่ต้องหวาดกลัวว่าจะถูกลงโทษ
(3) มีความร่วมมือกันอย่างกว้างขวางเพื่อป้องกันความเสี่ยงต่างๆ
(4) ความเต็มใจขององค์กรที่จะสนับสนุนทรัพยากรเพื่อความปลอดภัย



  1. ระเบียบปฏิบัติ
1.     การค้นหาความเสี่ยง  เราสามารถค้นหาความเสี่ยงได้จาก
ก.    เรียนรู้จากบทเรียนของผู้อื่น เช่น รายงานจากสื่อมวลชน การพูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญ การเรียนรู้จากโรงพยาบาลอื่น
ข.    ทบทวนความรู้ทางวิชาการ เช่น การทบทวนวรรณกรรม (รวมทั้ง patient safety guide :SIMPLE)
ค.    ทบทวนบทเรียนของเราเอง
เหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นแล้ว เช่น รายงานอุบัติการณ์ การทบทวนเวชระเบียน
กิจกรรมทบทวนทางคลินิก ตัวชี้วัดต่างๆ บันทึกต่างๆ
เหตุการณ์ที่ยังไม่เคยเกิดขึ้น เช่น การวิเคราะห์กระบวนการ, การตามรอยทางคลินิก,
 การสำรวจในสถานที่จริง, การตามรอยกระบวนการ,
 การวิเคราะห์ FMEA (โอกาสที่จะเกิดปัญหาขึ้นในอนาคตในระบบงานใหม่ เครื่องมือใหม่ สถานที่ปฏิบัติงาน โดยตั้งคำถามจะเป็นอย่างไรถ้า.....)
·  ค้นหาจากประสบการณ์ของบุคคล

2.     การวิเคราะห์ความเสี่ยง   รายการความเสี่ยงที่ค้นหาได้ อาจรวบรวมไว้ในบัญชีรายการความเสี่ยงของหน่วยงานหรือตารางเก็บข้อมูลเพื่อนำมาวิเคราะห์ความสำคัญของความเสี่ยง
อาจจัดหมวดหมู่ของความเสี่ยงเพื่อจะได้ค้นหาได้ครอบคลุม เช่น ด้านอันตรายต่อผู้ป่วย ด้านอันตรายต่อเจ้าหน้าที่ ด้านสิ่งแวดล้อม ด้านข้อมูลข่าวสาร

รายการความเสี่ยง
ความรุนแรง
จำนวนอุบัติการณ์
.
.
.
.
.
มี.
เม.
.
มิ.
.
.
.
รวม
1.ให้ยาผิดเวลา ผิดคน ผิดขนาด


AB













CD












EF












2.หลอดเลือดอักเสบจาการให้สารน้ำ


CD













EF













ตารางจัดระดับความสำคัญของความเสี่ยง  (Risk  Matrix)
โอกาสเกิดซ้ำ
ความรุนแรง
AB
CD
EF
GHI
เกิดบ่อย  เกิดขึ้นหลายครั้งในรอบปี
ต่ำ(L)
ปานกลาง(M)
สูง(H)
สูง(H)

เกิดเป็นครั้งคราวเกิดขึ้น 2 – 3 ครั้งในรอบปี

ต่ำ(L)

ปานกลาง(M)

สูง(H)

สูง(H)

เกิดขึ้นน้อย  2 – 3  ครั้งในรอบ  2 – 3  ปี

ต่ำมาก(LL)

ต่ำ(L)

ปานกลาง(M)

สูง(H)

เกิดน้อยมาก  เกิด1 – 2  ครั้งในรอบ 3 – 5ปี 
เกิดขึ้นที่  รพ.อื่น
ต่ำมาก(LL)

ต่ำ(L)

ปานกลาง(M)
สูง(H)



รายการความเสี่ยง
วิเคราะห์ความเสี่ยง
หมายเหตุ

ความถี่
ความรุนแรง
ระดับความเสี่ยง


















3.    การจัดการความเสี่ยง
o     การจัดการความเสี่ยงก่อนเกิดเหตุ
ก.         นำรายการความเสี่ยงที่สำคัญจากข้อ 1  มาจัดทำบัญชีความเสี่ยงของหน่วยงาน
 โดยรายการความเสี่ยงที่มีระดับความสำคัญสูง และปานกลาง  ต้องมีแผนการจัดการความเสี่ยง ทุกรายการ
ข.         วิธีการควบคุมความเสี่ยง
1)   หลีกเลี่ยงความเสี่ยง
2)   ถ่ายโอนความเสี่ยง
3)   การแบ่งแยกความเสี่ยง
4)   การป้องกันความเสี่ยง
                 การปกป้อง การใช้เครื่องป้องกัน
                 การมีระบบบำรุงรักษาเชิงป้องกันและมาตรฐานเกี่ยวกับเครื่องมือ
                 การมีระเบียบปฏิบัติและวิธีปฏิบัติในการทำงาน
                 การควบคุมกำกับ
                 การให้ความรู้ ทักษะแก่เจ้าหน้าที่
                     
ค.         การจัดทำมาตรการจัดการความเสี่ยง
1)   แนวทางป้องกัน การจัดระบบป้องกันความผิดพลาด      
§  การเตรียมคน
§  การเตรียมอุปกรณ์เครื่องมือ
§  การเตรียมข้อมูลข่าวสาร
§  วิธีปฏิบัติงานที่รัดกุม
§  การควบคุมกระบวนการ
2)   แนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดปัญหา
§ การตรวจพบปัญหา จะตรวจพบปัญหาให้เร็วที่สุดได้อย่างไร โดยใคร เป็นการจัดการวิธีค้นหาความผิดพลาดเหล่านั้นให้ปรากฏเพื่อเราจะได้หยุดได้ทัน
§  การลดความเสียหาย จะแก้ปัญหาอย่างไร  โดยใคร เป็นการจัดระบบที่ลดความรุนแรงของความเสียหายเมื่อความผิดพลาดดังกล่าวไม่สามารถหยุดได้ทัน
§ การรายงาน ควรรายงานให้ผู้บังคับบัญชาทราบถึงระดับใด วิธีใด
o    การจัดการความเสี่ยงเมื่อเกิดเหตุ
ก.    การระงับเหตุ
-  เมื่อสถานการณ์ความเสี่ยงเกิดขึ้น ให้ผู้ประสบเหตุ เข้าระงับเหตุทันที  ถ้าไม่สามารถระงับเหตุได้ แจ้งหัวหน้าหน่วยงานทันที เฉพาะเหตุที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยในชีวิตและทรัพย์สิน ให้แจ้งเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยทันที
-  กรณีหัวหน้าฝ่ายงาน ระงับเหตุไม่ได้ ให้รายงานแพทย์เวรหรือแพทย์เจ้าของไข้ พิจารณาสั่งการระงับเหตุทางการแพทย์  หรือให้รายงานหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป พิจารณาสั่งการระงับเหตุด้านอื่นๆ
ข.    การรายงานอุบัติการณ์
-  ผู้ประสบเหตุ เป็นผู้เขียนบันทึกอุบัติการณ์ รายงานหัวหน้าหน่วยงานทราบภายใน 24 ชั่วโมง
-  กรณีมีผู้ประสบเหตุหลายคน ให้ผู้ที่เป็นหัวหน้าเวร เป็นผู้เขียนบันทึก
-  กรณีเป็นคำร้องเรียน ผู้รับคำร้องเรียนเป็นผู้เขียนบันทึกอุบัติการณ์
-  กรณีเป็นเรื่องที่อาจเกิดการฟ้องร้องหรือเสื่อมเสียชื่อเสียงของโรงพยาบาลหรือบุคคล ให้รายงานด้วยใบบันทึกอุบัติการณ์และเก็บรักษาในที่ปลอดภัย
-  กรณีเหตุการณ์รุนแรงระดับGHIขึ้นไปหรือเป็นเหตุการณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษ ให้มีการรายงานด้วยวาจาก่อนทันทีที่ทำได้ กรณีอุบัติการณ์มีความรุนแรงสูง ให้รายงานผู้อำนวยการทันที

ค.    หัวหน้าหน่วยงาน ตรวจสอบ วิเคราะห์ความรุนแรง  สาเหตุเบื้องต้นและสาเหตุเชิงระบบ Root  cause  analysis(RCA)  และวางแผนการปรับปรุงตามความสำคัญของเหตุการณ์

ระดับความเสี่ยง
ระยะเวลาการรายงาน
แนวทางการดำเนินการ
G - I
ภายใน  48  ชั่วโมง
-          ต้องทำ  RCA  หรือทบทวนมาตรการความเสี่ยง  ภายใน  1  เดือน
E - F
ภายใน  1  เดือน
-          ทำ  RCA  หรือทบทวนมาตรการความเสี่ยง  ภายใน  3  เดือน
A - D
ทุก  3  เดือน
-          ทำ  RCA  เป็นรายกรณี  หรือทบทวนข้อมูลรวม  (Aggregate  Review)  ภายใน  1  ปี




4.    การประเมินผล
o   การนำเหตุการณ์ และความสูญเสียที่เกิดขึ้นมาตรวจสอบทบทวนสาเหตุโดยให้ความสำคัญกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นซ้ำ หรือรุนแรงคำถามที่ต้องถามคือ
              อุบัติการณ์นี้เกิดขึ้นได้อย่างไรทั้งที่มีมาตรการป้องกันแล้ว
              อุบัติการณ์นี้มีสาเหตุจากระบบหรือไม่ มีโอกาสที่จะเกิดขึ้นอีกได้หรือไม่
              สาเหตุราก หรือ รากเหง้าของปัญหา คืออะไร
o   การทบทวนว่ากลยุทธ์ที่ใช้อยู่นั้นได้ผลดีหรือไม่ โดยการติดตามแนวโน้มของการเกิดอุบัติการณ์ การเกิดซ้ำ ความรุนแรง ติดตามแผนการแก้ไขปรับปรุงตามสาเหตุราก และตรวจสอบว่า มาตรการที่ใช้ป้องกัน เหมาะสมหรือไม่
o   ตรวจสอบความเสี่ยงที่เกิดขึ้นใหม่
o   การประเมินผลเป็นการสะท้อนกลับ( feedback) ซึ่งจะก่อให้เกิดการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง หรือการแก้ไขกิจกรรมที่ดำเนินการไปแล้ว
o   การหาสาเหตุราก

การจัดการให้ปลอดภัย
      ความผิดพลาดนั้นเป็นคุณสมบัติที่สำคัญของมนุษย์  ดังนั้นการจัดการเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยจึงยึดหลักว่า  แม้ว่าเราไม่สามารถเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของมนุษย์ที่ทำให้เกิดความผิดพลาด  แต่เราสามารถออกแบบระบบที่ลดความผิดพลาดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย  โดยมียุทธศาสตร์ที่สำคัญในการจัดระบบสามประการ  ได้แก่
1. การจัดระบบป้องกันความผิดพลาด  เช่นการใช้คอมพิวเตอร์  ระงับการจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา  การใช้  CareMap  ในการสั่งการรักษาโรคที่มีรายละเอียดมาก  เป็นต้น
2. การจัดการวิธีค้นหาความผิดพลาดเหล่านั้นให้ปรากฏเพื่อเราจะได้หยุดได้ทัน  เช่น  การตรวจซ้ำในเรื่องชนิด  และขนาดของยาอันตรายที่จะให้ผู้ป่วย   การรายงานอุบัติการณ์ความผิดพลาดโดยยังไม่เกิดอันตรายกับผู้ป่วย  การทบทวนการดูแลผู้ป่วย  เป็นต้น
3. การจัดระบบที่ลดความรุนแรงของความเสียหายแม้ความผิดพลาดดังกล่าวไม่สามารถหยุดได้ทันจนทำให้เกิดอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์  เช่น  การเตรียม  antidote  ให้พร้อมใช้หากมีการใช้ยาอันตราย  ผิดพลาด  การเตรียมพร้อมเพื่อช่วยฟื้นคืนชีพผู้ป่วย  เป็นต้น
เทคนิค  ในการจัดการเพื่อลดความผิดพลาด  และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์  ได้แก่
1. การลดการพึงพาความจำ  เช่น  การใช้  checklist,  protocol,  CPG,  CareMap  ในขั้นตอนที่เสี่ยงสูง  หรือผิดพลาดได้ง่าย
2. การใช้ข้อมูลที่สะดวก  เช่น  การออกแบบเวชระเบียนที่สะดวกต่อการหาข้อมูลจำเป็นของผู้ป่วย  การรายงานอุบัติการณ์ที่ไม่ยุ่งยาก
3. ระบบความป้องกันความผิดพลาด  เช่น  มีระบบที่แจ้งเตือน  หรือระบบห้ามสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้ 
4. การปรับให้ระบบงานเป็นมาตรฐานเดียวกัน  เช่น  การจัดทำวิธีปฏิบัติงาน 
5. การฝึกอบรมให้บุคลากรมีความรู้อย่างเพียงพอในเรื่องที่จำเป็น  เช่น  การอบรมการบริหารความเสี่ยง  การอบรมความรู้เรื่องโรคหรือหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง
6. การทบทวนกระบวนการ เพื่อลดความซับซ้อน  หรือขั้นตอน  ทางเลือก  เวลา 
7. การลดความเสี่ยงหากมีความเปลี่ยนแปลงระบบ  เช่น  กำหนดข้อควรระวัง  ทดลองปฏิบัติ  ติดตามผลลัพธ์
8. การลดความเครียดในการทำงาน  เช่น  การจัดสิ่งแวดล้อมที่ช่วยลดความกังวล  หรือเหนื่อยล้าเกินไป

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น