เรื่องน่ารู้จากกองทุนประกันสังคม

สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย

การที่ท่านจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมทุกๆ เดือนนั้น ท่านได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคมใน 7 กรณี ได้แก่ กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย ตาย ทุพพลภาพ คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน เราลองมาดูรายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ในแต่ละกรณีกันนะครับ ในฉบับนี้ขอเริ่มจากกรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย เป็นตอนแรกครับ สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย ท่านที่เริ่มเข้าทำงานใหม่ๆ และได้จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ท่านจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล” ซึ่งระบุชื่อของท่านและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ ท่านสามารถยื่นบัตรนี้คู่กับ “บัตรประจำตัวประชาชน” เมื่อต้องเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลที่มีชื่อในบัตรรับรองสิทธิ โดยไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด ยกเว้นในบางกรณี เช่น ขออยู่ห้องพิเศษ เป็นต้น สถานพยาบาลที่มีชื่อระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิของท่าน ถือเป็น “สถานพยาบาลหลัก” (Main Contractor) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้นอาจมี “สถานพยาบาลเครือข่าย” (Sub Contractor) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้กับท่าน โดยท่านสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ณ สิ้นปี 2551 กองทุนประกันสังคมมีสถานพยาบาลหลักจำนวน 257 แห่ง และมีสถานพยาบาลเครือข่ายจำนวน 2,530 แห่ง ในขณะเดียวกัน ในกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ซับซ้อนและสถานพยาบาลหลักรักษาไม่ได้ ก็จะถูกส่งตัวไปรักษากับ “โรงพยาบาลระดับสูง” (Supra Contractor) โดยค่ารักษาที่เกิดขึ้น สถานพยาบาลหลักจะเป็นผู้รับผิดชอบ ทั้งนี้ ท่านสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ปีละ 1 ครั้ง โดยยื่นขอเปลี่ยนได้ในช่วงเดือนมกราคา – มีนาคม ของทุกปี กรณีเจ็บป่วยปกติ ท่านจะได้รับบริการทางการแพทย์โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ณ โรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิ ซึ่งเราใช้วิธีเหมาจ่าย คือสำนักงานประกันสังคมเหมาจ่ายค่ารักษาให้กับโรงพยาบาล ที่ใช้วิธีเหมาจ่ายก็เพื่อลดภาระทางการเงินของท่าน หากไม่ใช่วิธีนี้ท่านจะต้องจ่ายเงินสดไปก่อนแล้วรวบรวมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลมาเบิกทุกครั้ง กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและอุบัติเหตุ ท่านสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่ในกรณีที่ท่านไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ ก็สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ที่สุด แต่จะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบโดยด่วนและจะต้องทดรองค่าใช้จ่ายไปก่อนแล้วนำใบเสร็จพร้อมใบรับรองแพทย์มาเบิกค่าใช้จ่าย โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่นับวันหยุดราชการ) และ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะเป็นผู้รับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์นับแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งที่สามารถเบิกได้มีดังนี้ กรณีผู้ป่วยนอก – โรงพยาบาลรัฐบาล เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นทั้งหมด กรณีผู้ป่วยนอก – โรงพยาบาลเอกชน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท ส่วนที่เกิน 1,000 บาท จะเบิกได้ตามรายการในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ กรณีผู้ป่วยใน – โรงพยาบาลรัฐบาล เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น รวมทั้งเบิกค่าห้องและค่าอาหารได้อีกไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีผู้ป่วยใน – โรงพยาบาลเอกชน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท เบิกค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีรักษาในห้อง ICU สามารถเบิกค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาพยาบาลรวมกันไม่เกินวันละ 4,500 บาท กรณีผ่าตัดใหญ่สามารถเบิกค่าผ่าตัดได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด สามารถเบิกค่าทำ CT-Scan ได้ไม่เกิน 4,000 บาท ค่าทำ MRI ได้ไม่เกิน 8,000 บาท และสามารถเบิกค่ารถพยาบาลได้ด้วย มีข้อแม้อยู่นิดหนึ่งว่า กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินท่านจะสามารถใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง) ส่วนกรณีอุบัติเหตุท่านสามารถใช้สิทธิได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง กรณีทันตกรรม ท่านสามารถถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยไปรับบริการทันตกรรมที่ใดก็ได้แล้วนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกคืนได้ไม่เกิน 250 บาท/ครั้งหรือไม่เกิน 500 บาท/ปี ส่วนกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก ไม่เกิน 5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท หากเกินกว่า 5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท และฟันปลอมนี้จะต้องใช้งานไป 5 ปีจึงสามารถเบิกชุดใหม่ได้อีกครั้งหนึ่ง โรคเฉพาะทาง การบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมยังรวมถึง โรคเฉพาะทาง ดังนี้ 1. การปลูกถ่ายไขกระดูก เบิกได้ไม่เกิน 750,000 บาท 2. การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เบิกได้ไม่เกิน 25,000 บาท 3. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ฯลฯ เบิกได้ตามรายการ 4. โรคเอดส์ สามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งสูตรพื้นฐาน สูตรทางเลือก และสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย 5. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 3 วิธี คือ - การปลูกถ่ายไต สามารถเบิกค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายไตได้ไม่เกิน 30,000 บาท ค่าใช้จ่ายระหว่างการผ่าตัดได้ไม่เกิน 230,000 บาท และค่าใช้จ่ายหลังการผ่าตัดอีกเดือนละ 10,000 – 30,000 บาท โดยมีตารางกำหนดชัดเจน - การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท สัปดาห์ละไม่เกิน 4,500 บาท (ยกเว้นท่านที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนเป็นผู้ประกันตน ตัวเลขจะเป็น 1,000 บาท/ครั้ง และ 3,000 บาท/สัปดาห์) และมีสิทธิเบิกค่าเตรียมเส้นเลือดไม่เกินคนละ 20,000 บาทต่อ 2 ปี - การล้างไตทางช่องท้อง เบิกค่าน้ำยาล้างช่องท้องได้ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท โรคที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ได้แก่โรคจิต (ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน) โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติด การกระทำเพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง การรักษาภาวะมีบุตรยาก การผสมเทียม การเปลี่ยนเพศ แว่นตา เป็นต้น เงินทดแทนการขาดรายได้ ในรอบปีปฎิทิน ถ้าลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายคุ้มครองแรงงานแล้ว ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อไปอีก กองทุนมีเงินทดแทนการขาดรายได้เท่ากับร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยตามจำนวนวันที่หยุดจริง สามารถจ่ายให้ติดต่อกันได้ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นการเจ็บป่วยเรื้อรัง (ได้แก่โรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง โรคเอดส์ โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลังเป็นเหตุให้อัมพาต และความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน) จ่ายได้ไม่เกิน 365 วัน หลักฐานในการยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ 1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน สปส. 2-01 2. ใบรับรองแพทย์ 3. ใบเสร็จรับเงิน 4. สำเนาบัตรประชาชน (กรณีขอรับค่ารักษาพยาบาลและกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์) 5. หนังสือรับรองของนายจ้าง (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้) การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ กรณีที่ท่านมิสิทธิทั้งประกันสังคมและประกันสุขภาพที่ท่านซื้อเอง ท่านสามารถเลือกใช้สิทธิใดก่อนก็ได้ หรือจะใช้สิทธิทั้งสองอย่างรวมกันก็ได้ แต่จะต้องแจ้งให้ทางโรงพยาบาลตามบัตรฯ ทราบก่อน ท่านสามารถตรวจสอบข้อมูลสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมเพิ่มเติมได้ที่ www.sso.go.th หรือที่สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ หรือที่สายด่วนประกันสังคม 1506 ติดต่อระบบโทรศัพท์ตอบรับอัตโนมัติ ให้บริการทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง หรือติดต่อเจ้าหน้าที่โดยตรง ให้บริการทุกวันไม่เว้นวันหยุด ตั้งแต่เวลา 07.00 – 19.00 น. จากคอลัมน์ All about Social Security โดย วิน พรหมแพทย์, CFA, win@sso.go.th นิตยสาร M&W พฤษภาคม 2552