F-IMT-001
แบบคำขอ และขอสำเนาเวชระเบียน เพื่อการต่างๆ
ที่……………………………….
วันที่……..เดือน…………….พ.ศ………
ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว………………………………………………………………………………………………………….……………….
อยู่บ้านเลขที่……………….หมู่ที่…………บ้าน……………….ถนน………………….…..ตำบล…………….…....อำเภอ………………….……………….จังหวัด…………………………………..โทรศัพท์………………………………..…………….มีความประสงค์
ขอดูและใช้ข้อมูลของผู้ป่วยในเวชระเบียนเป็นเวลา……..…….จำนวน……….แฟ้ม
ขอสำเนาเวชระเบียนที่มีข้อมูลของผู้ป่วย
ขอดูและขอสำเนาเวชระเบียนที่มีข้อมูลของผู้ป่วย
ชื่อ(นาย/นาง/นางสาว)…………………………………….....................................................................................ตามบัตรประจำตัวผู้ป่วยเลขที่ เพื่อ………………………………………………………………………….พร้อมกับคำขอข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานประกอบคำขอ คือ
( 1 ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ยื่นคำขอ
( 2 ) หนังสือยินยอมของผู้ป่วยที่ยินยอมให้ดู ใช้หรือสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนและสำเนาบัตร
ประจำตัวประชาชนผู้ป่วย
( 3 ) หลักฐานแสดงเหตุผลและความจำเป็นที่ต้องขอดู ใช้หรือขอสำเนาเวชระเบียน
คือ………………………………………………….หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)……………………………………......
ลงชื่อ………………………………….
(………………………………….)
เรียน หัวหน้างานเวชระเบียน
อนุญาตให้ดูข้อมูลและใช้ข้อมูลในเวชระเบียนตามที่ขอ
อนุญาตให้สำเนาเวชระเบียนตามที่ขอ จำนวน……..ฉบับ ไม่อนุญาต เพราะ………………………………………… (ลงชื่อ)………………………………..
(………………………………….)
ผู้อำนวยการ / แพทย์เจ้าของไข้
……./….....…./.......……..
ข้าพเจ้าได้ ดูข้อมูลแล้ว รับสำเนาเวชระเบียนแล้ว รวม…….ฉบับ
ดูและรับสำเนาเวชระเบียนแล้ว รวม……...ฉบับ(ลงชื่อ)………………………………................
(…………………………………..............)
......……./.........……./….....…..
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น