เมื่อผู้ประกันตนประสบภัยจากรถ จะเบิกทั้งจากประกันสังคมและประกันภัยได้หรือไม่

พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533เป็นกฎหมายที่มีวัตถุประสงค์ ให้ความคุ้มครอง แก่ลูกจ้างของสถานประกอบการ ซึ่งประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน และในกรณีอื่น ๆ ตามที่กฎหมายบัญญัติไว้ ในกรณีผู้ประกันตน จะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ในโรงพยาบาล จะต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ในโรงพยาบาล ตามที่ระบุไว้ ในบัตรรับรองสิทธิ หรือเครือข่ายของโรงพยาบาลนั้น ในกรณีนี้ ผู้ประกันตน ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ในการรักษาพยาบาล แต่ถ้าเป็นกรณีฉุกเฉิน ผู้ประกันตน อาจเข้ารับการรักษาพยาบาล ในโรงพยาบาลอื่น อันมิใช่โรงพยาบาล ที่ระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิ ได้ไม่เกิน 72 ชั่วโมง แต่ผู้ประกันตน ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วนำใบเสร็จ มาเบิกคืนจาก สำนักงานประกันสังคมภายหลัง ตามสิทธิที่ได้รับ

ส่วนพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535เป็นกฎหมายที่มีวัตถุประสงค์ ให้ความคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถทุกคน ซึ่งได้รับอันตรายแก่ชีวิต ร่างกาย หรืออนามัย เนื่องจากรถที่ใช้ หรืออยู่ในทาง หรือเนื่องจากสิ่งที่บรรทุก หรือติดตั้งในรถนั้น โดยความเสียหายที่เกิดแก่ชีวิต ร่างกาย หรืออนามัยนั้น ต้องเป็นความเสียหาย ที่เกิดจากรถ เช่น รถชน หรือรถพลิกคว่ำ เป็นต้น

ปัญหาที่จะต้องพิจารณาก็คือ ถ้าผู้ประกันตน ตกเป็นผู้ประสบภัยจากรถ จะเรียกร้องได้ทั้งจาก พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และจากบริษัทประกันภัยหรือไม่ ถ้าผู้ประกันตน ได้รับอันตรายจากรถ ที่ปฏิบัติกันอยู่เป็นปกติในเวลานี้ก็คือ โรงพยาบาลจะให้ผู้ประกันตน ใช้สิทธิจากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ก่อน เพื่อโรงพยาบาล จะได้ไม่ต้องควักกระเป๋าของโรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาล ได้รับเงินมาจำนวนหนึ่ง เป็นการเหมาจากสำนักงานประกันสังคม ขาดทุนกำไรเป็นเรื่องของโรงพยาบาลเอง เท่ากับว่าโรงพยาบาล เป็นบริษัทประกันภัยบริษัทหนึ่ง ถ้าผู้ประกันตน ใช้สิทธิตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ได้ครบถ้วนแล้ว ก็จบกันไป เพราะถือว่า ได้รับค่าสินไหมทดแทนครบถ้วนแล้ว จะมาเรียกร้องตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 อีกไม่ได้

เมื่อมีผู้ประสบภัยจากรถ มาเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาล โรงพยาบาลทั้งหลาย ต่างก็บอกเป็นเสียงเดียวกันว่า ผู้ประสบภัย ต้องใช้สิทธิจากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ก่อน ถ้าไม่พอ จึงจะเบิกจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้ ซึ่งก็มีความหมายอยู่ในตัวว่า จะเบิกทั้งสองทางไม่ได้ ทั้ง ๆ ที่ไม่มีกฎหมายเขียนไว้ตรงไหนเลยว่า ผู้ประกันตน จะต้องเบิกจากพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ก่อน เรื่องของเรื่องมีอยู่ว่า นายธนวัฒน์ เป็นลูกจ้างของบริษัท วิงเกิ้ล จำกัด และเป็นผู้ประกันตน โดยให้โรงพยาบาลกล้วยน้ำไท เป็นสถานพยาบาล ที่ให้บริการทางการแพทย์ ต่อมาเมื่อวันที่ 5 มีนาคม 2537 นายธนวัฒน์ ได้ขับรถยนต์ประสบอุบัติเหตุ ชนกับรถจักรยานยนต์ เป็นผลทำให้ได้รับบาดเจ็บสาหัส และหมดสติ มีผู้นำส่งโรงพยาบาลแพทย์รังสิต นายธนวัฒน์ เสียค่าบริการทางการแพทย์ ไปเป็นเงิน 7,905 บาท หลังจากนั้น น้องภริยาของนายธนวัฒน์ ได้นำนายธนวัฒน์ ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลสมิติเวช เสียค่ารักษาพยาบาลทางการแพทย์ไปอีก 138,420 บาท รวมสองแห่งเป็นเงินทั้งสิ้น 146,325 บาท นายธนวัฒน์ ได้ใช้สิทธิของภริยา ซึ่งรับราชการเบิกค่ารักษาพยาบาล จากทางราชการเป็นเงินทั้งสิ้น 23,643 บาท และได้เบิกเงินค่ารักษาพยาบาล จากบริษัทประกันภัย ที่รับประกันภัยรถ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 อีกจำนวน 10,000 บาท

หลังจากนั้น นายธนวัฒน์ ได้ยื่นคำร้องขอรับเงินผลประโยชน์ทดแทน กรณีเจ็บป่วย จากสำนักงานประกันสังคม แต่สำนักงานประกันสังคม วินิจฉัยว่า นายธนวัฒน์ ไม่มีสิทธิได้รับจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533ในส่วนที่เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลรังสิต จำนวน 7,905 บาท เพราะนายธนวัฒน์ ได้เบิกจากบริษัทประกันภัย ที่รับประกันภัยรถตาม พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 แล้ว จำนวน 10,000 บาท เพราะเป็นการซ้ำซ้อน ถือเป็นการค้ากำไร จากการประกันสังคม ส่วนค่ารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลสมิติเวช มิใช่โรงพยาบาลที่กำหนด จึงไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนนี้

นายธนวัฒน์ ได้ยื่นอุทธรณ์ต่อคณะกรรมการอุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์ วินิจฉัยว่า อาการบาดเจ็บของนายธนวัฒน์ ที่เกิดจากอุบัติเหตุ และถูกนำส่งโรงพยาบาลแพทย์รังสิต ซึ่งอยู่ใกล้ที่เกิดเหตุ มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ แต่เนื่องจาก นายธนวัฒน์ ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาล ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 จำนวน 10,000 บาทแล้ว จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลในส่วนนี้อีก ส่วนการรักษาพยาบาลต่อมา ที่โรงพยาบาลสมิติเวช นายธนวัฒน์ มิได้ปฏิบัติตามระเบียบของสำนักงานประกันสังคม จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินค่าทดแทน ค่าบริการทางการแพทย์ (คำวินิจฉัยที่ 271/2538)

นายธนวัฒน์ จึงฟ้องสำนักงานประกันสังคม เป็นจำเลยต่อศาล สำนักงานประกันสังคม ให้การต่อสู้ว่า กรณีที่นายธนวัฒน์ เข้ารับการรักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลแพทย์รังสิต เพราะประสบอุบัติเหตุ ถือว่าเป็นกรณีฉุกเฉิน ที่ไม่สามารถไปรับการรักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลกล้วยน้ำไทได้ นายธนวัฒน์ จึงมีสิทธิได้รับเงินค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 7,905 บาท จากสำนักงานประกันสังคม ซึ่งเป็นการให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้าง เมื่อประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน เป็นการให้ความคุ้มครองด้านสวัสดิการแก่ลูกจ้าง เมื่อได้รับความเดือดร้อนเจ็บป่วย ตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 แต่เมื่อนายธนวัฒน์ ได้รับสิทธิประโยชน์จากบริษัทผู้รับประกันภัยรถ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 เป็นเงิน 10,000 บาท ซึ่งคุ้มกับจำนวนเงินที่นายธนวัฒน์ ได้เสียค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่โรงพยาบาลแพทย์รังสิตแล้ว นายธนวัฒน์ จึงไม่มีสิทธิเรียกจาก สำนักงานประกันสังคมอีก ส่วนค่ารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลสมิติเวช มิใช่สถานพยาบาล ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด แต่เป็นความประสงค์ของนายธนวัฒน์เอง โดยยังอยู่ในวิสัยที่นายธนวัฒน์ จะมารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลกล้วยน้ำไท อันเป็นโรงพยาบาลที่กำหนด ให้นายธนวัฒน์เข้ารักษา แต่นายธนวัฒน์ ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข จึงไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์ในส่วนนี้

ศาลแรงงานกลางพิจารณา แล้วพิพากษาให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของกองประโยชน์ทดแทน และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ เฉพาะในส่วนที่เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลรังสิต จำนวน 7,905 บาท สำนักงานประกันสังคม อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงาน วินิจฉัยว่า คดีคงมีปัญหาตามอุทธรณ์ ของสำนักงานประกันสังคม เฉพาะที่เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลแพทย์รังสิต จำนวน 7,905 บาท ว่า เมื่อนายธนวัฒน์ ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาล จำนวน 10,000 บาท จากบริษัทผู้รับประกันภัยรถ ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 แล้ว นายธนวัฒน์ จะมีสิทธิได้รับเงินค่าทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 7,905 บาท ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 อีกหรือไม่ ซึ่งสำนักงานประกันสังคมอุทธรณ์ว่า พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 มีเจตนารมณ์ ที่จะช่วยเหลือสงเคราะห์ลูกจ้าง และบุคคลอื่น ที่ประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน รวมทั้งการคลอดบุตร ชราภาพ และกรณีว่างงาน ซึ่งให้หลักประกัน เฉพาะลูกจ้างอันเป็นการช่วยเหลือ โดยไม่มีวัตถุประสงค์ ให้ลูกจ้างมาค้ากำไรจากการประกันสังคมนี้ ฉะนั้น จึงเบิกซ้ำซ้อนไม่ได้ เมื่อเงินในส่วนที่ลูกจ้างได้จ่ายไป เบิกได้จากบริษัทประกันภัย ที่ได้รับประกันภัยรถแล้ว หากให้สิทธิแก่ลูกจ้าง มาเบิกจากสำนักงานประกันสังคมได้อีก ก็เท่ากับลูกจ้าง เบิกได้ซ้ำซ้อนสองทาง จากอุบัติเหตุเดียวกัน

กรณีจะเทียบเคียงกับพระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537 ไม่ได้ ต้องใช้หลักกฎหมายทั่วไป ในเรื่องประกันวินาศภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 870, 871, 872, 873, 874 และมาตรา 877
ประกอบด้วยมาตรา 4 มาบังคับเห็นว่า สิทธิของนายธนวัฒน์ ที่ได้รับเงินทดแทน ค่ารักษาพยาบาล จากบริษัทประกันภัย เป็นสิทธิตาม พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 ที่บังคับให้เจ้าของรถ ซึ่งใช้รถ หรือมีรถไว้ เพื่อใช้ ต้องจัดให้มีการประกันความเสียหาย สำหรับผู้ประสบภัย โดยประกันภัย กับบริษัทประกันภัย และต้องเสียเบี้ยประกันภัย ส่วนสิทธิของนายธนวัฒน์ที่จะได้รับเงินทดแทน ค่าบริการทางการแพทย์ จากสำนักงานประกันสังคม เป็นสิทธิตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ซึ่งบังคับให้ลูกจ้าง ต้องเป็นผู้ประกันตน และส่งเงินเข้ากองทุนสมทบ เมื่อเป็นสิทธิของผู้ประกันตน ตามกฎหมายแต่ละฉบับ โดยนายธนวัฒน์ต้องเสียเบี้ยประกันภัย และส่งเงินเข้ากองทุนสมทบแล้วแต่กรณี ตามที่กฎหมายแต่ละฉบับดังกล่าว กำหนดไว้ ซึ่งต้องชำระทั้งสองทาง และเมื่อพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ไม่มีบทบัญญัติตัดสิทธิ มิให้ผู้ที่ได้รับเงินทดแทนตามกฎหมายอื่น แล้วมารับเงินทดแทนอีก สำนักงานประกันสังคม จึงจะยกเอาเหตุที่นายธนวัฒน์ ได้รับเงินทดแทนค่ารักษาพยาบาล จากบริษัทประกันภัยแล้ว มาเป็นข้ออ้าง เพื่อไม่จ่ายเงินทดแทน แก่นายธนวัฒน์หาได้ไม่ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เป็นกฎหมายพิเศษ ที่บัญญัติขึ้น เพื่อให้การสงเคราะห์แก่ลูกจ้าง หรือบุคคลอื่น ซึ่งประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ หรือตาย อันมิใช่เนื่องจากการทำงานรวมทั้งกรณีอื่นอีก จึงจะนำหลักกฎหมายทั่วไป ในเรื่องประกันวินาศภัย ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาใช้บังคับแก่กรณีนี้ไม่ได้ นายธนวัฒน์ มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ จำนวน 7,905 บาท จากสำนักงานประกันสังคม ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษานั้นชอบแล้ว อุทธรณ์ของสำนักงานประกันสังคมฟังไม่ขึ้น (คำพิพากษาฎีกาที่ 2040/2539)

จากคำพิพากษาฎีกาที่กล่าวข้างต้น จึงสามารถถือเป็นบรรทัดฐานได้ว่า ถ้าผู้ประกันตน ตกเป็นผู้ประสบภัยจากรถ ย่อมจะสามารถเบิกได้ทั้งจากพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และจากบริษัทประกันภัย ใน
ทำนองเดียวกัน ผู้ประกันตน ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ในโรงพยาบาล และผู้ประกันตน มีการทำประกันภัยสุขภาพ ไว้กับบริษัทประกันชีวิต หรือบริษัทประกันวินาศภัย ก็ย่อมจะเบิกทั้งจาก พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 และจากการประกันสุขภาพในขณะเดียวกัน

ปัญหามีอยู่ว่า ถ้าผู้ประกันตน ตกเป็นผู้ประสบภัยจากรถ ที่ฝ่าฝืน ไม่ได้จัดให้มีการประกันความเสียหาย สำหรับผู้ประสบภัย ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 นอกจากผู้ประกันตน จะเบิกตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 ได้แล้ว สำนักงานกองทุนทดแทนผู้ประสบภัย ของกรมการประกันภัย ยังจะต้องจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น ให้กับผู้ประสบภัย ซึ่งเป็นผู้ประกันตนอีกหรือไม่ สมมุติว่านายกำปง ขับรถยนต์ของนายกำปั่น ซึ่งฝ่าฝืนไม่ได้จัดให้มีการประกันความเสียหาย ไปชนนายกำไรบนท้องถนน และนายกำปั่น ในฐานะเจ้าของรถ ไม่ยอมจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น ให้กับนายกำไร นายกำไร จึงมายื่นคำร้องขอรับค่าเสียหายเบื้องต้น จากสำนักงานกองทุนทดแทนผู้ประสบภัย กรณีเช่นนี้ ไม่ต่างไปจากกรณีของนายธนวัฒน์แต่ประการใด ดังนั้น กองทุนทดแทนผู้ประสบภัย จึงต้องจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้น ให้กับนายกำไร แล้วไปใช้สิทธิไล่เบี้ยเอาจากนายกำปั่น ผู้เป็นเจ้าของรถ โดยอาศัยบทบัญญัติในมาตรา 26 แห่งพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535

เรื่องน่ารู้จากกองทุนประกันสังคม

สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย

การที่ท่านจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมทุกๆ เดือนนั้น ท่านได้รับความคุ้มครองจากกองทุนประกันสังคมใน 7 กรณี ได้แก่ กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย ตาย ทุพพลภาพ คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน เราลองมาดูรายละเอียดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ในแต่ละกรณีกันนะครับ ในฉบับนี้ขอเริ่มจากกรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย เป็นตอนแรกครับ สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย/ประสบอันตราย ท่านที่เริ่มเข้าทำงานใหม่ๆ และได้จ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ท่านจะได้รับ “บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล” ซึ่งระบุชื่อของท่านและชื่อสถานพยาบาลที่เลือกไว้ ท่านสามารถยื่นบัตรนี้คู่กับ “บัตรประจำตัวประชาชน” เมื่อต้องเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลที่มีชื่อในบัตรรับรองสิทธิ โดยไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นทั้งหมด ยกเว้นในบางกรณี เช่น ขออยู่ห้องพิเศษ เป็นต้น สถานพยาบาลที่มีชื่อระบุไว้ในบัตรรับรองสิทธิของท่าน ถือเป็น “สถานพยาบาลหลัก” (Main Contractor) ซึ่งสถานพยาบาลหลักนั้นอาจมี “สถานพยาบาลเครือข่าย” (Sub Contractor) เช่น โรงพยาบาลเล็กๆ หรือคลินิกเพื่ออำนวยความสะดวกให้กับท่าน โดยท่านสามารถเข้าไปรักษาพยาบาลได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ณ สิ้นปี 2551 กองทุนประกันสังคมมีสถานพยาบาลหลักจำนวน 257 แห่ง และมีสถานพยาบาลเครือข่ายจำนวน 2,530 แห่ง ในขณะเดียวกัน ในกรณีที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่ซับซ้อนและสถานพยาบาลหลักรักษาไม่ได้ ก็จะถูกส่งตัวไปรักษากับ “โรงพยาบาลระดับสูง” (Supra Contractor) โดยค่ารักษาที่เกิดขึ้น สถานพยาบาลหลักจะเป็นผู้รับผิดชอบ ทั้งนี้ ท่านสามารถเปลี่ยนโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ปีละ 1 ครั้ง โดยยื่นขอเปลี่ยนได้ในช่วงเดือนมกราคา – มีนาคม ของทุกปี กรณีเจ็บป่วยปกติ ท่านจะได้รับบริการทางการแพทย์โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ณ โรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิ ซึ่งเราใช้วิธีเหมาจ่าย คือสำนักงานประกันสังคมเหมาจ่ายค่ารักษาให้กับโรงพยาบาล ที่ใช้วิธีเหมาจ่ายก็เพื่อลดภาระทางการเงินของท่าน หากไม่ใช่วิธีนี้ท่านจะต้องจ่ายเงินสดไปก่อนแล้วรวบรวมใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลมาเบิกทุกครั้ง กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินและอุบัติเหตุ ท่านสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่ในกรณีที่ท่านไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ ก็สามารถเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลใดก็ได้ที่อยู่ใกล้ที่สุด แต่จะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิทราบโดยด่วนและจะต้องทดรองค่าใช้จ่ายไปก่อนแล้วนำใบเสร็จพร้อมใบรับรองแพทย์มาเบิกค่าใช้จ่าย โดยสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมง (ไม่นับวันหยุดราชการ) และ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ จะเป็นผู้รับผิดชอบการให้บริการทางการแพทย์นับแต่เวลาที่ได้รับแจ้ง สำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งที่สามารถเบิกได้มีดังนี้ กรณีผู้ป่วยนอก – โรงพยาบาลรัฐบาล เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นทั้งหมด กรณีผู้ป่วยนอก – โรงพยาบาลเอกชน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท ส่วนที่เกิน 1,000 บาท จะเบิกได้ตามรายการในประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ กรณีผู้ป่วยใน – โรงพยาบาลรัฐบาล เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น รวมทั้งเบิกค่าห้องและค่าอาหารได้อีกไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีผู้ป่วยใน – โรงพยาบาลเอกชน เบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท เบิกค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 700 บาท กรณีรักษาในห้อง ICU สามารถเบิกค่าห้อง ค่าอาหาร และค่ารักษาพยาบาลรวมกันไม่เกินวันละ 4,500 บาท กรณีผ่าตัดใหญ่สามารถเบิกค่าผ่าตัดได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด สามารถเบิกค่าทำ CT-Scan ได้ไม่เกิน 4,000 บาท ค่าทำ MRI ได้ไม่เกิน 8,000 บาท และสามารถเบิกค่ารถพยาบาลได้ด้วย มีข้อแม้อยู่นิดหนึ่งว่า กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินท่านจะสามารถใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง) ส่วนกรณีอุบัติเหตุท่านสามารถใช้สิทธิได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง กรณีทันตกรรม ท่านสามารถถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยไปรับบริการทันตกรรมที่ใดก็ได้แล้วนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกคืนได้ไม่เกิน 250 บาท/ครั้งหรือไม่เกิน 500 บาท/ปี ส่วนกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก ไม่เกิน 5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,200 บาท หากเกินกว่า 5 ซี่ เบิกได้ไม่เกิน 1,400 บาท และฟันปลอมนี้จะต้องใช้งานไป 5 ปีจึงสามารถเบิกชุดใหม่ได้อีกครั้งหนึ่ง โรคเฉพาะทาง การบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคมยังรวมถึง โรคเฉพาะทาง ดังนี้ 1. การปลูกถ่ายไขกระดูก เบิกได้ไม่เกิน 750,000 บาท 2. การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เบิกได้ไม่เกิน 25,000 บาท 3. ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ฯลฯ เบิกได้ตามรายการ 4. โรคเอดส์ สามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งสูตรพื้นฐาน สูตรทางเลือก และสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย 5. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย 3 วิธี คือ - การปลูกถ่ายไต สามารถเบิกค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายไตได้ไม่เกิน 30,000 บาท ค่าใช้จ่ายระหว่างการผ่าตัดได้ไม่เกิน 230,000 บาท และค่าใช้จ่ายหลังการผ่าตัดอีกเดือนละ 10,000 – 30,000 บาท โดยมีตารางกำหนดชัดเจน - การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม เบิกได้ครั้งละไม่เกิน 1,500 บาท สัปดาห์ละไม่เกิน 4,500 บาท (ยกเว้นท่านที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนเป็นผู้ประกันตน ตัวเลขจะเป็น 1,000 บาท/ครั้ง และ 3,000 บาท/สัปดาห์) และมีสิทธิเบิกค่าเตรียมเส้นเลือดไม่เกินคนละ 20,000 บาทต่อ 2 ปี - การล้างไตทางช่องท้อง เบิกค่าน้ำยาล้างช่องท้องได้ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท โรคที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ได้แก่โรคจิต (ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน) โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติด การกระทำเพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง การรักษาภาวะมีบุตรยาก การผสมเทียม การเปลี่ยนเพศ แว่นตา เป็นต้น เงินทดแทนการขาดรายได้ ในรอบปีปฎิทิน ถ้าลาป่วยโดยได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายคุ้มครองแรงงานแล้ว ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อไปอีก กองทุนมีเงินทดแทนการขาดรายได้เท่ากับร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยตามจำนวนวันที่หยุดจริง สามารถจ่ายให้ติดต่อกันได้ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นการเจ็บป่วยเรื้อรัง (ได้แก่โรคมะเร็ง โรคไตวายเรื้อรัง โรคเอดส์ โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลังเป็นเหตุให้อัมพาต และความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน) จ่ายได้ไม่เกิน 365 วัน หลักฐานในการยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ 1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน สปส. 2-01 2. ใบรับรองแพทย์ 3. ใบเสร็จรับเงิน 4. สำเนาบัตรประชาชน (กรณีขอรับค่ารักษาพยาบาลและกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์) 5. หนังสือรับรองของนายจ้าง (กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้) การใช้สิทธิประกันสังคมร่วมกับประกันสุขภาพ กรณีที่ท่านมิสิทธิทั้งประกันสังคมและประกันสุขภาพที่ท่านซื้อเอง ท่านสามารถเลือกใช้สิทธิใดก่อนก็ได้ หรือจะใช้สิทธิทั้งสองอย่างรวมกันก็ได้ แต่จะต้องแจ้งให้ทางโรงพยาบาลตามบัตรฯ ทราบก่อน ท่านสามารถตรวจสอบข้อมูลสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมเพิ่มเติมได้ที่ www.sso.go.th หรือที่สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขาทั่วประเทศ หรือที่สายด่วนประกันสังคม 1506 ติดต่อระบบโทรศัพท์ตอบรับอัตโนมัติ ให้บริการทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง หรือติดต่อเจ้าหน้าที่โดยตรง ให้บริการทุกวันไม่เว้นวันหยุด ตั้งแต่เวลา 07.00 – 19.00 น. จากคอลัมน์ All about Social Security โดย วิน พรหมแพทย์, CFA, win@sso.go.th นิตยสาร M&W พฤษภาคม 2552