F-IMT-002
แบบคำขอ และขอสำเนาเวชระเบียน สำหรับ จนท.โรงพยาบาล
เขียนที่..................................................
วันที่……...........เดือน…...............………….พ.ศ….........……
ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว)………………………………………………….…ตำแหน่ง………………….……….…………............
ปฏิบัติงานที่ฝ่าย.............................................................งาน..........................................................................มีความประสงค์
[ ] ขอดูและขอสำเนาเวชระเบียนที่มีข้อมูลของผู้ป่วย เพื่อ.................................................................................
[ ] ขอยืมเวชระเบียนผู้ป่วยใน เพื่อการรักษาต่อที่ [ ] Ward ชาย [ ] Ward หญิง [ ] Ward LR
[ ] แผนกอื่นๆ (ระบุ......................................................)
เป็นระยะเวลา.............วัน จำนวน...............ฉบับ ดังต่อไปนี้ วันที่รับคืน
1. HN………………..…………AN……………………………..ชื่อผู้ป่วย.................................................... ........./………/……….
2. HN………………..…………AN……………………………..ชื่อผู้ป่วย.................................................... ........./………/……….
3. HN………………..…………AN……………………………..ชื่อผู้ป่วย.................................................... ........./………/……….
4. HN………………..…………AN……………………………..ชื่อผู้ป่วย.................................................... ........./………/……….
5. HN………………..…………AN……………………………..ชื่อผู้ป่วย.................................................... ........./………/……….
ลงชื่อ……………………..……………….ผู้ยืม
(………………………………….)
[ ] อนุญาต จำนวน...........ฉบับ [ ] ไม่อนุญาต เพราะ.........................................................................
ลงชื่อ....................................................จนท.งานเวชระเบียน
(.......................................................)
[ ] ได้รับคืนแฟ้มเวชระเบียน ครบแล้ว เมื่อวันที่................................................
ลงชื่อ....................................................จนท.งานเวชระเบียน
(.......................................................)
หมายเหตุ
1.ให้ยืมเวชระเบียน ได้ครั้งละไม่เกิน 5 ฉบับ ระยะเวลาไม่เกิน 7 วัน หากต้องการใช้นานกว่านั้นให้คืนก่อนและทำเรื่องยืมใหม่
2. กรณียืมทางโทรศัพท์ งานเวชระเบียนจะค้นเตรียมไว้ให้ แต่ผู้ยืมต้องมารับด้วยตนเอง (ห้ามให้ผู้อื่นมารับแทน)
